HAD et télésanté : un besoin fort de structuration pour une performance renforcée

Par François BERARD, Délégué National de la FNEHAD

L’hospitalisation à domicile est une modalité d’hospitalisation qui concerne des malades de tous âges, atteints de pathologies graves, aigües ou chroniques, évolutives et / ou instables qui, en l’absence d’un tel service, seraient hospitalisées en établissement de santé avec hébergement. Cette modalité d’hospitalisation généraliste et polyvalente, soumise à autorisation auprès des Agences Régionales de Santé¹, permet d’éviter ou de raccourcir l’hospitalisation en services de soins aigus ou de soins de suite et de réadaptation, lorsque la prise en charge à domicile est possible.

Les structures d’HAD sont soumises aux mêmes obligations que les établissements hospitaliers avec hébergement : sécurité et qualité des soins, certification par la Haute Autorité de Santé, contrat de bon usage du médicament, continuité des soins 24h/24, lutte contre les maladies nosocomiales. L’hospitalisation à domicile se différencie donc d’autres modes de prise en charge au domicile tels que les soins infirmiers à domicile (SSIAD), le maintien à domicile des personnes âgées, les services à la personne ou encore les prestations de matériel médical.

L’admission en HAD est obligatoirement soumise à prescription médicale et doit recueillir l’accord explicite du patient ou de son représentant, et du médecin traitant.

La particularité de la prise en charge en HAD résulte de l’intervention au domicile du patient de multiples professionnels, qu’ils soient salariés de la structure ou libéraux. Les établissements d’HAD doivent donc mettre en œuvre des moyens particuliers en vue d’anticiper l’évolution de l’état de santé du malade, d’évaluer son besoin futur en soins et de coordonner ces interventions pluridisciplinaires pour optimiser au maximum leur complémentarité.

En France, l’offre de soins en HAD a considérablement augmenté entre 2005 et 2009 : le nombre de patients concernés par ce type de prise en charge est passé de 35 017 à 86 674 et on compte plus de 271 établissements d’HAD en 2009 (contre 124 en 2005).

Dans un contexte national de vieillissement de la population, de démographie médicale déclinante, en particulier dans les zones à faible densité de population, et de la nécessaire organisation de la coordination et de la continuité des soins sur le territoire, les établissements d’HAD, comme l’ensemble des établissements de santé, doivent se restructurer et s’équiper de moyens techniques à même d’accroître leur performance en alliant modernité et sécurité.

Le développement de la télésanté, et plus largement des systèmes d’information, constitue ainsi un enjeu stratégique majeur pour ces structures en vue d’améliorer la coopération entre professionnels, la communication et le partage d’informations, la planification et l’anticipation des soins, le suivi des soins et l’évaluation régulière des besoins ou encore l’implication du malade et /ou de sa famille dans sa prise en charge.

Les établissements d’HAD sont donc très concernés par des applications qui permettent d’améliorer la qualité des soins et de prendre en charge des patients de plus en plus lourds qui, sans ces technologies, seraient transportés vers le plateau technique de l’hôpital ou, pire, n’auraient pas accès à certains soins.

On peut distinguer deux grands usages prioritaires de la télésanté en HAD : la télé surveillance ou télé expertise (recueil de données, interprétation, alerte), et la télé consultation.

Le déploiement de la télé surveillance au domicile concerne des patients atteints de maladies chroniques (hypertension artérielle, suites de greffe, diabète, insuffisance cardiaque ou respiratoire…), les grossesses à risque ou encore les personnes âgées en perte d’autonomie.

La télé consultation permet à un malade dont l'état de santé incite à limiter ses déplacements, de bénéficier d'une consultation d'un spécialiste exerçant dans un hôpital tout en restant à son domicile. Elle est réalisée en présence du patient grâce à l’utilisation des technologies de communication telles que caméras et transmissions sans fil.

L’HAD constitue donc un terreau fertile pour le développement de la télésanté ; dans certain cas elle apporte même un avantage par la présence de professionnels qualifiés au domicile pendant l’échange de données qui permettent d’exploiter au mieux et dans des conditions de sécurité optimales, des matériels biomédicaux en liaison directe avec des médecins situés à distance.

Cependant, malgré ces perspectives de développement, l’intégration des systèmes d’information au sein des établissements d’HAD et l’innovation en matière de télésanté sont confrontés à de nombreux freins d’ordre technologique (standardisation, bande passante ), juridique (quelle responsabilité pèse sur l’HAD ?), financier (les investissements réalisés par les HAD pour équiper leur structure ne font pas l’objet d’un soutien financier spécifique, ce qui alourdit considérablement leurs charges, ces structures étant souvent de petite taille²), organisationnel (assurer une continuité de coordination, garantir la présence médicale) ou encore culturel (il faut souvent convaincre les acteurs, y compris les patients et leur entourage, et les familiariser avec ces nouveaux outils).

L’HAD et les établissements qui la portent doivent se positionner sur ces sujets dans un contexte national autour des systèmes d’information de santé en plein bouleversement (un projet de décret sur la télémédecine, en déclinaison de la Loi HPST, est en instance de publication) et dans une dynamique de terrain, avec une multiplication des projets de SI en HAD, dont témoigne l’appel à projet Télémédecine lancé par l’Agence des Systèmes d’Information Partagés en Santé (ASIP Santé, agence d’Etat créée en 2009 pour favoriser le développement des systèmes d’information dans le domaine de la santé et dans le secteur médico-social ), des projets Hôpital 2012 et des projets régionaux nés en 2009, actuellement en phase de pré étude.

L’enjeu de la télésanté pour l’avenir de l’hospitalisation à domicile est essentiel : de la capacité de ces établissements à participer à ce virage structurel résultera la pérennité de cette prise en charge complexe et de qualité au domicile du patient.

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Créée en 1973, la Fédération Nationale des Etablissements d’Hospitalisation à Domicile (FNEHAD) est la seule fédération hospitalière spécifiquement dédiée à l’hospitalisation à domicile. Elle a pour but de promouvoir l’identité et le rôle de l’HAD, d’œuvrer au développement de l’HAD sur tout le territoire national afin d’en favoriser l’accès à toute la population, de mutualiser et promouvoir l’expérience de ses adhérents, et de représenter et défendre leurs intérêts. Les 210 établissements d’HAD adhérents de la FNEHAD, de statut public, privé associatif et privé lucratif, ont réalisés 92% des journées d’HAD en 2009

Dans le courant de l’année 2009, la FNEHAD a souhaité encourager et accompagner la modernisation de ces structures en publiant un Livre Blanc des Système d’Information en HAD³. Premier aboutissement de sa stratégie de produire un document de référence qui soit en même temps personnalisable par les établissements pour exprimer leurs priorités et spécificités et pour consulter les fournisseurs et éditeurs de logiciels, ce livre blanc avait également pour objectif de proposer aux éditeurs et industriels des pistes d’évolution de leurs solutions pour faire évoluer leurs offres et mieux répondre ainsi aux besoins de l'HAD.

En mai 2010, la FNEHAD a également signé une convention de partenariat avec l’ASIP Santé, afin que le projet de structuration des systèmes d’information en HAD bénéficie du soutien des tutelles nationales pour faire émerger des solutions concrètes.

Dans le cadre de ce partenariat, l'ASIP Santé va conduire une étude à laquelle la FNEHAD sera associée (groupes de travail et comité de pilotage) pour définir dans un cahier des charges le contenu, les caractéristiques, le modèle économique et la faisabilité d'une plateforme mutualisée des services d'HAD. Cette étude permettra également de mettre en place des services associés à valeur ajoutée comme la gestion et la maintenance d’un parc de terminaux à domicile ou encore la mise en place de services de télémédecine : aujourd’hui, la télésurveillance du patient (avec remontée de l’information et partage du dossier patient), demain, la téléconsultation.

La prochaine étape si les conclusions de l’étude rendues en fin d’année sont favorables : la

construction de la plateforme de services.

L’HAD en chiffres :

0 : C’est le taux d’évolution des tarifs des GHT en 2009 ; lemontant des GHT en 2009 étant au même niveau que cequ’il était en 2005.

10 015 : C'est le nombre de malades accueillis chaque jour findécembre 2009 par l'ensemble des établissementsd'HAD.

12 175 : C’est, en nombre de journées, la taille moyenne d’unétablissement d’HAD (33 patients par jour).

86 674 : C’est le nombre de patients pris en charge en HAD en2009* .

3 298 104 : C’est le nombre de journées d’HAD réalisées en 2009* .

652 368 093 : C’est la valorisation en euros des GHT facturés par lesétablissements d’HAD en 2009 * (0,7% de l’ONDAMhospitalier).

1 Article L 6122-1 du code de la santé publique

2 La taille moyenne des établissements d’HAD est de 12 175 journées/an, soit 33 patients/jour

3 Livre Blanc des SI en HAD, Mission Système d’Information de la FNEHAD, FNEHAD, juillet 2009 **Source ATIH